Ärzteschwund/ Ärztemangel - wo liegen die Probleme?    Von Dieter Bitter-Suermann

Kaum ein Thema ist so emotional besetzt wie der drohende Ärztemangel. Sind doch die Verhältnisse im ländlichen Raum, im Osten der Republik und in einzelnen Fächern bereits heute verbesserungsbedürftig. Die Debatte zum Thema "Ärzteschwund/ Ärztemangel" ist besonders schwierig zu führen, da sie von fragwürdigen Annahmen geprägt ist. Fehler bei der Datenauswahl verhindern zielgerichtete Verbesserungen. Postulieren zum Beispiel berufsständische Ärzteorganisationen einen großen Nachwuchsverlust im Medizinstudium und einen geringeren Schwund approbierter Mediziner danach, sind in der Realität die Verhältnisse genau umgekehrt. Eher müsste systemkritisch der Frage nachgegangen werden, wie es bei seit Jahren steigenden Arztzahlen und dynamischen Kostensteigerungen zu Fehlentwicklungen in einzelnen Fächern und Regionen kommt. Auch für die Universitätsmedizin muss konstatiert werden, dass es in den vorklinischen und theoretischen Fächern einen Mangel an approbierten Medizinern als Dozenten gibt. Durch die gestiegenen Vergütungen für klinisch tätige Ärzte sind sie immer weniger bereit, Aufgaben in nicht klinischen Gebieten der Medizin zu übernehmen. Die tarifliche Schlechterstellung von Forschung und Lehre gegenüber der kurativen Medizin trifft die Medizinischen Fakultäten direkt. Bisher werden die Debatten zum Ärztemangel von den Argumentationslinien interessengeleiteter Organisationen geprägt. Es fehlen Datentransparenz und unabhängige Analysen. Der Medizinische Fakultätentag (MFT) und der Verband der Universitätsklinika Deutschlands (VUD) haben als Beitrag zur Verbesserung der Transparenz eine Datenbank mit Kennzahlen der Hochschulmedizin aus den Bereichen Lehre, Forschung und Krankenversorgung online gestellt (www.landkarte-hochschulmedizin. de»). Mit eigenen Analysen kann sich dort die interessierte Öffentlichkeit ein detailliertes Bild von den Leistungen der Medizinischen Fakultäten und Universitätsklinika machen.

Höchststände bei den Absolventenzahlen

Als weitere Grundlage zur Darstellung der realen Lage hat der MFT im Sommer 2010 eine Sonderauswertung beim Statistischen Bundesamt für die Studierenden der Humanmedizin in Auftrag gegeben. Nach Rücksprache mit dem Bundesamt wurden das Erst- und Zweitstudium mit dem Ziel "Staatsexamen" (Signaturen 108 und 208) ausgewählt, da in der Rubrik "Humanmedizin (ohne Zahnmedizin)" unterschiedliche angestrebte Abschlüsse zusammengefasst werden. Zur "Humanmedizin" zählen dort auch die sonstigen medizinnahen und Promotionsstudiengänge der Medizinischen Fakultäten. Derzeit bieten die 36 Medizinischen Fakultäten über 100 weitere Studiengänge für das Gesundheitswesen und die medizinischen Wissenschaften an, zum größten Teil BA/MA-Studiengänge. Da jedoch nur das Staatsexamen zur ärztlichen Approbation führt, muss explizit nach dem entsprechenden Studienziel/ Abschluss gefragt werden. Das Ergebnis der Sonderabfrage zeigt deutliche Ausbildungssteigerungen der Medizinischen Fakultäten. Die Absolventenzahlen der Nachwuchsmediziner erreichen Höchststände. Im Jahr 2009 verließen mehr als 10 000 erfolgreiche Absolventen die Universitäten. Die bereits von der Hochschul-Informations-System GmbH (HIS) publizierte Halbierung des "Schwunds" deutscher Kohorten innerhalb weniger Jahre (www.his.de/pdf/21/his-projektbericht-studienabbruch_2.pdf») kann anhand der Daten des Statistischen Bundesamtes insgesamt (d.h. für deutsche und ausländische Studierende) bestätigt werden.

Bei den Publikationen, die steigende Schwundzahlen im Studium unterstellen, lagen offenbar andere Aufschlüsselungen des Statistischen Bundesamtes als Datenbasis zugrunde. Durch Unklarheiten, welche Abschlüsse in den verschiedenen Rubriken des Statistischen Bundesamtes berücksichtigt werden, wie Studien- und Prüfungsjahre definiert sind und wie mit Promotionsstudenten zu rechnen ist, sind in den Studien zum ärztlichen Nachwuchs Fehler zu verzeichnen. Diese ergeben viel zu hohe "Verluste" für die Nachwuchsmediziner in den Publikationen der berufsständischen Ärzteorganisationen. Studien aus dem Krankenhausund dem Unternehmensberatungsbereich, die auf diesen sekundären Daten aufbauen, errechnen damit fragwürdige Szenarien bis zum Jahr 2030. Interessengruppen begründen anhand der Studien u.a. Forderungen zur Gründung neuer Medizinischer Fakultäten. Dabei droht die Gefahr, dass die notwendigen Voraussetzungen für eine qualitätsgesicherte ärztliche Grundausbildung keine große Rolle mehr spielen. Würde man zum Beispiel die Zahl der Studienanfänger in der Humanmedizin um zehn Prozent erhöhen, müssten hierfür mehrere hundert Millionen Euro jährlich vom Steuerzahler für die zusätzlichen Studienplätze finanziert werden. Die klinische Ausbildung ist der kostenintensivste Lehrbereich der Universitäten. Anschließend muss noch eine fünf- bis siebenjährige fachärztliche Weiterbildung bis zur selbstständigen Berufsausübung erfolgreich absolviert werden. Es ist daher von hoher Relevanz, wann es in welchem Umfang zum Verlust von Fachkräften kommt.

Wann steigen Ärzte aus und wann brechen Studierende ab?

Nach einem für das Bundesgesundheitsministerium erstellten Gutachten zum Ausstieg aus der kurativen ärztlichen Berufstätigkeit steigen von der Gesamtzahl der "Aussteiger" über 55 Prozent der Ärzte erst nach der Weiterbildung aus. Insgesamt sind mehr als 87 Prozent der Aussteiger approbierte Mediziner. Diesem Untersuchungsergebnis aus dem sogenannten Ramböll-Gutachten» wurde bisher nur wenig Beachtung geschenkt. Publikationen des Statistischen Bundesamtes, die der Fächergruppe Medizin/ Gesundheitswissenschaften den ersten Platz bei den Erfolgsquoten für die Ausbildung der Studierenden bescheinigen, wurden ebenfalls nicht ausreichend zur Kenntnis genommen. Erfolgsquoten zeigen den Anteil der finalen Absolventen an den dazugehörigen Studienanfängern, die ihr Studium mit einem Examen abschließen. Sie sind ein Indikator dafür, wie effektiv die Fächergruppen in der Ausbildung der Studierenden sind. Der Durchschnitt aller Fächergruppen liegt bei 72,5 Prozent. Vollzieht man für den Studiengang Humanmedizin mit dem Abschluss "Staatsexamen" eine Zugangs- und Abgangsrechnung anhand der vollständigen Jahrgangsdaten des Statistischen Bundesamtes, liegt die aktuelle Erfolgsquote bei über 90 Prozent. Wesentliche Steigerungen sind kaum noch leistbar, da Prüfungsversagen, insbesondere bei den staatlich bevorzugt über Vorabquoten (z.B. Wartezeit, Nicht-EU-Ausländer) zugelassenen Anfängern, zu konstatieren ist. Ferner sind Familienplanungen oder Auslandswechsel auch bei gut ausgewählten Studierenden möglich und gewünscht.

Als Ärzteorganisationen in den 1990er Jahren eine "Ärzteschwemme" postulierten und der Nachwuchs über die Medien demotiviert wurde, nahm auch der Studienerfolg ab. Bei den Studienanfängern Ende der 1990er Jahre sanken die Werte entsprechend zeitversetzt ab, lagen aber immer sehr deutlich über dem Durchschnitt der Fächer. In der vierten Auflage der Studie zur Entwicklung der Arztzahl wurde jedoch im Jahr 2007 veröffentlicht, dass es einen Schwund von 42 Prozent während des Medizinstudiums gäbe. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) bezog sich dabei auf eine Erhebung aus dem Jahr 2003, bei der Studierende gefragt wurden, wie viele von ihnen noch den Arzt im Praktikum (AiP) machen würden. Da zu diesem Zeitpunkt allerdings schon der Wegfall des AiP ab 2004 feststand, hat ein großer Teil der Studierenden in der Studie angegeben, darauf zu verzichten. Diese Verneinungen wurden dann als Verlust im Studium veröffentlicht. Die Publikation wird bis heute im In- und Ausland zitiert und in der gesundheits- und wissenschaftspolitischen Diskussion eingesetzt. So schlagen Politiker die Einführung eines Bachelors in der Humanmedizin vor, um den mutmaßlichen Studienabbrechern einen früheren Abschluss anzubieten. Auch bei dieser Debatte bleibt das Ramböll-Gutachten, das der Bund auf Anregung der Länder in Auftrag gab, unberücksichtigt. Dort wird gezeigt, dass der Studienabbruch bzw. Studiengangswechsel in der Medizin in der ersten Phase des Studiums vollzogen wird.

Eine Analyse der Universität Dresden zum Studienerfolg nach Zulassungskriterien zeigt ferner folgende Reihenfolge: 1. ZVS-Beste, 2. von der Universität ausgewählte Studierende, 3. ZVS-Wartezeit». Ein Ausstieg aus dem Medizinstudium wird in erster Linie von Personen vollzogen, die aus Gründen ihres Alters (ein Studienbeginn ist bis zum Lebensalter von 55 Jahren uneingeschränkt möglich) oder wegen des Wunsches, in ihre Heimatstaaten (Nicht-EU-Ausländer) zurückzukehren, kaum der hiesigen Versorgung dienlich sein können. Ein erheblicher Anteil derjenigen, die einen erfolgreichen Abschluss des ersten Abschnitts der Ärztlichen Prüfung nicht erlangen, scheitert an den Voraussetzungen (Leistungsnachweisen) zur Prüfungsanmeldung, daher könnten sie auch keinen Bachelor-Abschluss erwerben.

Nachwuchs mit schnell steigender Tendenz weiblich

Die Nachfrage am Arbeitsmarkt und steigende Einkommen klinisch tätiger Ärztinnen und Ärzte tragen zur Attraktivitätssteigerung dieses krisensicheren Bereichs bei. In den 1990er Jahren gingen führende Ärzteorganisationen noch von 50 000 bis 60 000 dauerhaft arbeitslosen Medizinern aus. Die Prognosen sind nicht eingetreten. So haben u.a. die abnehmende wöchentliche Arbeitszeit, der wachsende Anteil an Teilzeitstellen sowie von Medizincontrollern und anderen administrativen Tätigkeitsfeldern die Situation mit verändert. Hinzu kommt die Entwicklung eines immer komplexer werdenden Gesundheitssystems. Die Motivation des ärztlichen Nachwuchses, kurativ tätig zu werden, ist dennoch sehr hoch. Eine bundesweite Absolventenbefragung der Universität Kassel zeigt, dass 94 Prozent der Ärztinnen und Ärzte in die kurative Medizin gehen wollen (www.hrk.de/bologna/de/download/dateien/Langreport_MED_FIN01x.pdf»).

Die bundesweit größte Studierendenbefragung der Universität Trier (www.kbv.de/publikationen/37141.html») hat zu diesem Thema weitere aufschlussreiche Ergebnisse geliefert. Größere Städte sind danach am attraktivsten für den ärztlichen Nachwuchs. Orte mit weniger als 5 000 Einwohnern werden hingegen von der Masse der Studierenden kategorisch abgelehnt. Der Standortfaktor mit all seinen gesellschaftlichen Facetten spielt eine immer wichtigere Rolle bei der Berufsausübung. Die Vereinbarkeit von Familie und Beruf hat mit 96 Prozent den höchsten Stellenwert für den Nachwuchs. Dieser Trend setzt sich am Arbeitsmarkt fort. Und dieser Nachwuchs ist mit schnell steigender Tendenz weiblich. Der aktuelle Anteil weiblicher Studienanfänger liegt bei über 62 Prozent, grobe Richtung 70 Prozent. Es kommt zeitversetzt zu einer Veränderung des Berufsstandes, der durch einen steigenden Frauenanteil geprägt wird. Das Ramböll-Gutachten zeigt, dass 44 Prozent der sogenannten "Aussteiger" gerne wieder kurativ tätig sein würden. Diese gut ausgebildeten Fachkräfte brauchen Programme für die Rückkehr nach Erziehungszeiten und Auslandsaufenthalten.

Neuorganisation erforderlich

Die Kernbotschaft lautet: Schwierigkeiten bei der Besetzung von z.B. Landarzt- und Chirurgenstellen oder Positionen der theoretischen Medizin können nicht durch eine Erhöhung von Studierendenzahlen gelöst werden. Versorgungsprobleme ergeben sich insbesondere aus der Verteilung der Ärzte. Eine Eurobarometer-Umfrage der Europäischen Kommission zur Patientensicherheit und Qualität der medizinischen Versorgung in den EU-Mitgliedsstaaten zeigt: 70 Prozent der Deutschen fühlen sich gut versorgt. Im EU-weiten Durchschnitt sind es nur 57 Prozent. Die Befriedigung des zusätzlichen Bedarfs sollte sich daher eher an einer neuen Ausrichtung als an den tradierten Strukturen des Gesundheitssystems orientieren. Gefühlter Ärztemangel und Ärzteüberschuss treten in Deutschland seit geraumer Zeit gleichzeitig auf. Die für die Verteilung der ärztlichen Honorare zuständige Selbstverwaltung hat die Aufgabe, den Ausgleich zwischen überund unterversorgten Gebieten zu organisieren. Patienten, beitragsleistende Versicherte und Steuerzahler - aber auch die aus- und weiterbildenden hochschulmedizinischen Einrichtungen - können nur hoffen, dass hier dringend notwendige Verbesserungen nicht lange auf sich warten lassen. Die bisherigen Erfahrungen machen allerdings auch deutlich, dass Deutschland eine unabhängige Einrichtung zum Monitoring der Fachkräfteentwicklung zur sachgerechten Ressourcenallokation braucht. Im Rahmen der Föderalismusreform kam es zur Abschaffung nationaler Gemeinschaftsaufgaben für die Hochschulen. Die Folgen spiegeln sich nun in einer Unterfinanzierung der Hochschulmedizin mit einem wachsenden Investitionsstau wider. Wer weiterhin den Ausbau der medizinischen Ausbildungskapazitäten fordert, sollte sich daher auch für eine auskömmliche Finanzierung der Universitäten und Universitätsklinika einsetzen.


Über den Autor

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Professor Dr. Dieter Bitter-Suermann ist Präsident des Medizinischen Fakultätentages (MFT), Vorsitzender der Deutschen Hochschulmedizin sowie Präsident der Medizinischen Hochschule Hannover.


Aus Forschung und Lehre :: Januar 2011